Uppgifter på föraren

*Förnamn:

*Efternamn:

*Adress:

*Postadress:

*Postnr:

*Telefon:

Email:

*Medlem
 Ja Nej

*Avdelning
 Eskilstuna/Torshälla NWD Södertälje Uppsala Västerås Övriga

Om du inte tillhör någon avdelning markera Övriga
Uppgifter på hunden

*Registrerat namn:

Smeknamn:

*Födelsedatum:

*Reg nr: SHK nr, SKK nr eller Jordbruksverkets reg nr

*Ras:

*Kön
 Tik Hane

*Klass
 Startspår Bronsspår Silverspår Guldspår

*Ange vid vilken lokalavdelning du vill att provet ska avläggas.
 Södertälje Uppsala Västerås
*Jag godkänner att resultatet publiceras på SHK:s hemsida:
 Ja Nej
*Jag godkänner att min hund fotograferas samt publiceras på SHK:s hemsida:
 Ja Nej

Anmälningsavgift för spårprov gäller samtliga klasser:
150kr för medlem
200kr för icke medlem.
Anmälan är giltig först när betalning inkommit.
Avgiften betalats till PlusGiro 741750-4.

CTK.